王锋医生的科普号

肩袖是包绕肩关节四块重要肌肉的总称。这四块肌肉分别为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，它们在远端的腱性部分联合在一起形成膜状结构，像袖套一样包裹肱骨头，故称之为肩袖（图1）。肩袖损伤主要是发生在肩袖肌腱部位的全层或部分断裂。肩袖损伤最常见的几个因素： 1、年龄因素-随着年龄的增长，肌腱韧性及强度下降，并且由于肩袖下面的肱骨大结节骨质增生及肩袖上面的肩峰骨质增生，导致肌腱与周围骨质常年发生碰撞磨损很容易出现肌腱的撕裂。 2、外伤因素-较大的外力损伤，比如严重的摔伤、拉伤等可以导致肌腱急性撕裂。经常从事网球、羽毛球等运动活动的年轻人也可以出现肩袖损伤。 3、肩峰形状异常（图2）-弧形和勾形肩峰会导致肩峰和肱骨大结节之间间隙变小，出现肩峰下撞击，长期的撞击导致肩袖特别是冈上肌腱断裂。 肩袖损伤的患者最主要的症状就是肩关节周围疼痛，开始的时候只是在肩关节活动到某个角度的时候疼痛，随着病情加重疼痛的程度会加重，活动度会受限，上臂抬举无力，夜间疼，甚至会影响睡眠及日常生活等。对于出现上述症状超过一个月不缓解的患者建议到医院做肩关节的X线平片（肩关节正位片和冈上肌出口位片）和核磁共振（有条件的医院最好做肩关节核磁共振增强）检查。X片可以了解肩峰的形态，核磁共振是确诊肩袖损伤最有效检查（图3）。肩袖损伤的治疗可以分为两种： 一、急性外伤造成的肩袖撕裂可以保守治疗，先支具固定6周，然后适当功能锻炼，3个月后复查核磁共振判断愈合情况；肩袖部分损伤也可以先保守治疗。 二、对于保守治疗3个月无效患者、无明确外伤的肩袖撕裂以及伴有肩峰撞击征的肩袖损伤要尽早采取关节镜微创手术修补（图4-5）。

在门诊有很多病人看到自己的核磁共振报告上有这个诊断，就很好奇的问我，从来没有受过外伤，没有撞击过，怎么就有“撞击”的毛病呢？！在此我给广大患者朋友普及一下肩峰撞击综合征的简单医学常识。肩峰撞击综合征是指肩关节上举或外展到一定角度，肩峰下间隙内的软组织（主要是肩袖组织）与肩峰下表面及喙肩韧带发生撞击。导致相应软组织的慢性损伤而引起的一系列临床症状。肩峰可以分为三种形态：平形肩峰、弧形肩峰和勾形肩峰（图）。大部分人群是平形肩峰不容易发现撞击，弧形肩峰和勾形肩峰的人群因为肩峰下间隙会变小，所以更容易出现肩峰撞击综合征，而且发生肩袖损伤的几率也会增加。然而，临床上不是所有肩峰撞击综合症都要手术治疗的，对于伴有肩袖损伤、肩关节疼痛活动受限保守治疗（理疗、口服消炎阵痛药物、关节内注射玻璃酸钠等）超过3个月无效的患者就要关节镜微创手术治疗了。

盘状半月板又称盘状软骨，是指半月板的形态异常，较正常的半月板大而厚，尤其是在体部呈盘状因而得名。简单解释就是正常的半月板就像月牙状或镰刀状，而盘状半月板变大了就像是圆盘状。是先天发育的问题，发病原因至今不明。盘状半月板因为比正常半月板体积大，受力面积相应增大故容易损伤，特别是受到外力的情况下最容易发生撕裂。盘状半月板可以分为肥角型、板型和楔型。肥角型前后角肥大，而中间较薄；板型则比较均一；楔形半月板表现为中间低周边高的斜坡状。三者的易损伤度依次递减。 盘状半月板损伤多由运动、扭转外力引起。如果破裂的半月板部分滑入关节之间，最常出现的症状就是偶发或频发弹响声，甚至使关节活动发生机械性障碍，突然卡在某一位置不能伸屈，形成“交锁”现象， 疼痛或有或无、时轻时重、持续时间长短不一。在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。目前确诊盘状半月板或是否损伤的主要客观依据是核磁共振（MRI）。盘状半月板未损伤无症状无需处理。盘状半月板一旦损伤应该积极选择关节镜微创手术处理，及时治疗可以进行成形修补。 下面通过一例手术患者给大家简单介绍下手术过程：男性，32岁，右膝关节间歇性疼痛弹响3个月，诊断为外盘状半月板撕裂。术中关节镜下发现外侧盘状半月板已经破损，（图1，2）在很多医院很可能就直接给予大部分切除了，而我们考虑到患者还很年轻，先仔细修整成形做出像正常人一样形状的半月板，然后对要保留的半月板破口进行缝合修补（图3）， 最终患者不但保住了半月板还得到了正常形态的的半月板。 图1镜下盘状半月板全部覆盖胫骨外侧软骨面，表面看没有损伤。 图2在成形过程中发现盘状半月板里面破损分层严重。 图3经过成形缝合修补，接近正常形态的半月板。

最近有很多患者问到半月板损伤之后能不能再换一个，在此我统一回答各位患者朋友：目前半月板置换技术还不够成熟，更没有普及。正因为疗效不确定，我们医院至今没有开展此项手术。目前最成熟最流行的半月板手术治疗方法是微创的关节镜下成形术（破碎严重的部分切除甚至大部分切除修整）和修补术（用缝线对撕裂进行缝合）。特别提醒的是，年轻人半月板损伤多是因为有外伤史，对于这种损伤一定要及时来医院就诊尽早手术治疗，因为这种损伤很多情况下都是可以修补的，并且愈合率也很高，最终保住自己的半月板。中老年人半月板损伤不一定有外伤史，是因为关节随年龄增大随之出现一定程度的老化，而半月板是膝关节最容易也是最早出现老化破损的组织结构。对于这部分病人同样也要尽早的积极的治疗，多采取的是成形术对于特殊类型的损伤也可以采用修补术，治疗及时也有一定几率保住自己的半月板。 再次提醒广大患者一定要慎重选择治疗方法，半月板损伤是运动医学领域最常见的病变之一，及时诊治、正确就医才是挽救您的半月板的正确途径。而不是拖延病情一味地追逐一种不成熟没有得到普及听起来高大上的治疗手段。最后王医生会竭尽全力为您的半月板保驾护航！！！

半月板是保护膝关节软骨的重要结构之一，其损伤也是是非常常见的，各年龄群都可能发病，年轻人多因外伤引起，中老年人可能没有明显外伤就会出现损伤（退变老化）。随着运动医学的不断发展以及人们医学常识的不断提高，特别是年轻人对半月板损伤的重视程度有了很大提高，然而中老年人对此病的重视程度还很不到位，在门诊也碰到很多这样的病人，明确半月板已经撕裂损伤了建议尽早关节镜微创手术进行修补然而他们却仍然选择继续保守治疗，殊不知半月板是人体比较特殊的组织结构损伤之后自己很难自行修复最好的办法就是手术修复，结果一段时间以后造成了不可补救的后果，软骨严重磨损关节老化持续疼痛。今天我就碰到一例比较令人惋惜的病例：50岁出头女性，外侧半月板损伤，一直吃药关节内打针数年，终于无效了选择开刀，但是术中镜下发现软骨已经磨损严重造成了2*3cm左右的缺损。对中老年人软骨严重磨损后期只能关节置换了！！！

1.减重：减轻体重能够极大地改善膝关节的负担，从而减缓膝关节骨关节炎的进展。尽可能少背、少提重物，减轻整体的重量。 2.少做长期蹲跪的动作。 3.多训练膝关节周围的肌肉，多做这2个动作： (1)伸伸不息。可以增强股四头肌，增加肌肉力量，改善膝关节稳定性。 方法是躺在床上，两腿放松，先抬左腿，把脚勾起来，腿伸直悬空，坚持3~4秒，放下。再换右腿抬起，把脚勾起来，腿伸直悬空，左右腿做完算1次，做10~15次。 (2)勾脚 方法是坐在椅子上，将腿悬空伸平，把脚尖尽量往上钩，然后再往下踩，持续三五秒钟。 这个锻炼主要是让大腿前面的肌肉更有劲儿，这样运动的时候，膝关节受到的压迫和磨损就小一点。通过直抬腿锻炼，能够抵抗膝盖骨外侧韧带的力量，使膝盖骨处于正常的位置，减轻上下楼时的关节疼痛。 4.坚持适当运动：运动能促进新组织再生，能减轻体重，减少关节的负荷，进而减少关节的磨损，降低退化性关节炎的发生。走路、骑自行车、游泳是保护膝盖最好的运动处方。 5.运动中感到不适，要立刻停下来，不要勉强；疼痛其实就是最好的警讯，告诉我们要休息、减缓速度或改变运动项目。 6.要有足够的休息：因为疲累的肌肉无法让膝盖稳定。 7.运动要循序渐进，慢慢增加时间与量。 8.目前临床上，没有任何证据显示寒冷会导致关节炎的发生，但对关节不好的人来说，寒冷会加重病情，所以骨关节炎患者要注意保暖。

冻结肩顾名思义就是肩关节像被冻住了。是肩关节无菌性炎症、纤维化，导致关节粘连、僵硬、活动受限的情况。诊断冻结肩时首先要排除肩袖损伤、骨折、颈椎病和某些内科疾病。 冻结肩分三个阶段：疼痛期，始冻期，缓解期。 疼痛期：开始发病主要是肩周不适，逐渐发展为抬举胳膊疼痛，最后肩关节疼得晚上睡不着。此期3个月左右。 始冻期：病人熬过疼痛期后肩关节好像突然变得不那么疼了，但是肩关节活动范围逐渐变小了，像冻住了一样，活动非常不方便，严重得病人生活自理都成问题。此期大约3个月。 缓解期：大部分病人可以不用特殊治疗，自行恢复肩关节的活动度。少部分病人症状不见缓解或加重就应该考虑关节镜手术松解治疗了。

前交叉韧带损伤是膝关节最常见的运动性损伤之一，受伤后多表现为膝关节肿痛不适，大部分患者会急诊就医，常规拍X光片检查骨头都是好的，结果就开点药回家休息治疗了。多数患者在休息制动两周左右逐渐症状消失，会自以为没事了，往往继续参加运动时会感觉膝关节不稳定，反复多次扭伤才会来医院再次就诊，此时多数骨科医生会意识到韧带出问题了，于是建议行核磁共振（MRI）检查才发现前交叉韧带损伤。但是MRI诊断前交叉韧带的准确率只有60%左右。其余40%病人又会被告知没什么大问题，持续反复扭伤导致半月板软骨损伤，形成不可逆性退变，最终这部分病人会被运动医学专业医生发现治疗。诊断前交叉韧带损伤几大要点：1、中青年患者喜欢球类等剧烈运动并有扭伤史。2、MRI。3、Lachman查体。目前前交叉韧带损伤公认的治疗办法为腘绳肌重建，国内多数医院采用单数重建技术。上海第六人民医院及东院运动医学科采用8股双束解剖重建治疗。优良率达到98%。

胫骨后外侧平台塌陷骨折由于受到腓骨头的遮挡传统切开手术很难显露骨折区域，故多采用腓骨头截骨或后关节囊切开来显露骨折区域，存在创伤大、并发症高等缺点。 近年来，随着关节镜技术日趋成熟，已被逐步应用于创伤骨科，其中，在显露和治疗膝关节后外侧平台塌陷骨折方面就显示出其独特的优势，小切口、显露清晰、极低的并发症弥补了传统手术的不足。下面通过具体病例来说明一下： 术前ct示后外侧明显塌陷 关节镜下塌陷情况 用前叉定位器定位塌陷区中心并打入一枚克氏针 ，然后顺克氏针用10mm空心钻打入软骨下约3cm处用顶棒将塌陷区抬高。镜下观察满意后在x透视下打入两枚空心钉支撑，并骨隧道植入人工骨。 术后x-ray及ct检查 手术小切口完成

前交叉韧带（ACL）胫骨止点撕脱骨折经常发生于未完全发育成熟的儿童（10-14岁），多见于交通事故、运动损伤及坠落伤等。此类骨折为关节内骨折，切开手术显露非常困难，创伤大，目前多采用关节镜下辅助复位固定治疗。对于成人前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折我们采用的是通过胫骨双隧道用3根Ethibon缝线8字捆扎固定（图1，2）。然而，儿童或青少年患者胫骨近端骨骺未闭，为避免损伤骨骺板影响患者骨骼的生长发育，我们采用无隧道方法：固定线在ACL前方交叉或者扎系后，从胫骨前方贴髌腱两侧缘拉出。在胫骨结节骺板的远侧横穿胫骨嵴钻一个骨洞，拉紧固定线固定。该方法复位骨块后再结合伸膝位石膏固定2周，改用可调节支具固定，其临床效果满意。